RELAJACIÓN

1. Relajación Muscular Progresiva (RMP).


Es una técnica dirigida a conseguir niveles profundos de relajación muscular. Está especialmente indicada para personas que responden a las demandas ambientales con respuestas que implican niveles elevados tensión muscular, como las cefaleas,o la excesiva tensión.


La RMP posee tres características o supuestos básicos:

El principio de la vivencia de contrastes: supone que si la persona vive fuertemente la tensión muscular podrá discernir mejor la relajación. De ahí que las instrucciones se refieran primero a tensión muscular y luego a relajación.

Progresiva: La persona aprende a relajar una tras otro los distintos grupos de músculos de su cuerpo (que son 16) y por otro lado se relaja cada vez más a medida que vaya practicando y repitiendo los ejercicios. De esta manera, con el ejercicio diario, la persona llega a un estado en el que puede decirse que alcanza la relajación automáticamente.

Diferencial: la persona aprende a controlar el nivel de tensión de cada uno de los distintos grupos musculares, de esta forma puede modificar la tensión de su organismo de forma general o de forma específica, por ejemplo: el cuello o la frente.

Posiciones o posturas que se tienden a utilizar para hacer la relajación:

Sentado en un sillón: La postura idónea para realizar entrenamiento es sentado en un sillón cómodamente y con la cabeza apoyada, con toda la espalda descansando sobre el respaldo. Los pies se deberán apoyar en el suelo sin hacer ningún tipo de esfuerzo y los brazos se apoyan sobre los muslos con las palmas hacia abajo o bien apoyadas en el apoyabrazos.

Tumbado: Debe hacerse sobre una superficie que permita apoyar completamente todo el cuerpo y con la cabeza y ligeramente elevada, para que el cuello no permanezca tenso.

Cochero: Sentado en una silla con el cuerpo un poco inclinado hacia delante con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las piernas

Requisitos para llevar una práctica adecuada (en las clases prácticas).

Procedimiento.

El entrenamiento consta de tres fases:

Enseñanza.

En la primera sesión el terapeuta explica en qué consiste el entrenamiento, es decir, en tensar y relajar los grupos musculares. El terapeuta describe y realiza los ejercicios de tensión y distensión de los dieciséis grupos musculares con los que se inicia el entrenamiento. Tras la explicación y modelado del entrenamiento, así como tras la contestación a las preguntas que le haga la persona, se comienza con el entrenamiento a la persona.
Al final de esta primera sesión la persona debe comprender perfectamente tanto el procedimiento a seguir como la conveniencia de la práctica regular. El aprendizaje y la práctica regular requieren una colaboración activa por parte de la persona.


Práctica durante las sesiones.


El entrenamiento ha de realizarse en una sala con las condiciones apropiadas para el entrenamiento (silenciosa, en penumbra,...). Las instrucciones de los ejercicios de tensión-distensión consisten en cuatro:

Tensar el grupo muscular correspondiente.

Focalizar la atención en el grupo muscular en tensión; tiempo aproximado 5-10 segundos.

Relajar el grupo muscular correspondiente.

Focalizar la atención en el grupo muscular en relajación; tiempo superior al de tensión.

Tras los ejercicios de tensión y distensión de todos los grupos musculares se recomienda dejar a la persona varios minutos disfrutando del estado de relajación completa. El terapeuta finaliza la tensión contando desde 5 hasta 0, y se le dice “5, mueve las piernas; 4, los brazos; 3, tronco; 2, cabeza; 1, abre los ojos y 0”.
Al terminar, el terapeuta pregunta a la persona acerca de desarrollo de la sesión, y le resuelve las cuestiones que le vaya planteando. El número de duración de las sesiones varía en función de cada persona. En muchos casos, son suficientes de 4-6 sesiones de 15-30 minutos cada uno. Pero en general el programa se ha de adaptar a las características y necesidades de cada persona.

Práctica entre sesiones.
Las tareas para casa consisten en que la persona practica todos los días dos veces durante quince a veinte minutos cada vez. Es conveniente que se lleve un registro de las prácticas y del nivel de tensión o relajación que experimenta en cada sesión, así podrá evaluar los progresos que vaya realizando.

Variantes:

Relajación diferencial.

Es una de las más utilizadas. Con este procedimiento se aprende a tensar solo aquellos músculos relacionados con una determinada actividad y a mantener relajados aquellos que no son necesarios. Por ej.: una persona que va cogida fuerte al volante...
El objetivo es poder llegar a realizar la mayoría de las actividades con un mínimo nivel de tensión, se pretende que la persona aprenda a relajarse en situaciones cotidianas en las que es casi imposible adoptar la posición típica de la RP. Combina tres variables:

• Posición: de pie/sentado.
• Actividad: haciendo algo la persona / no haciendo nada.
• Lugar: tranquilo / no tranquilo.

Comprende una serie de pasos que empiezan con actividades relativamente tranquilas y que van aumentando progresivamente hasta comportamientos más activos. Por ejemplo: de pie mirando tranquilamente el mar hasta en la cola de un cine un sábado por la noche.
En las actividades iniciales la práctica es similar a la de la relajación básica, no hay distracciones y el paciente se puede centrar más fácilmente en el proceso de relajación. A medida que avanza el programa va aumentando la actividad y las posibles distracciones de cada situación. Puede llevarse a cabo entre 2-4 semanas. A lo largo del entrenamiento el terapeuta manda como tarea para casa la práctica diaria de la relajación en las situaciones acordadas entre ambos.

Relajación condicionada.

Consiste en asociar la relajación a una palabra que la persona se dice a sí mismo. Una vez que la persona está completamente relajada se le instruye para que centre su atención en su respiración y para que se repita mentalmente la palabra que prefiera, por ejemplo; calma, tranquilidad, relax,... en cada espiración. Inicialmente es el terapeuta quien dice en voz alta la palabra clave/señal coincidiendo con las 5-10 primeras exhalaciones del paciente. Alargando la sílaba final y disminuyendo el volumen de su voz. Luego es la propia persona quien se repite mentalmente la palabra señal en cada expiración.
Un procedimiento que se encuentra dentro de las técnicas de relajación condicionada es la Imaginación de escenas relajantes, en la que se le indica al paciente que trate de evocar una escena o situación que le resulte relajante. De esta forma la palabra señal junto con la imagen clave evoca respuestas de relajación
Tanto la relajación diferencial como la condicionada permiten a la persona relajarse en situaciones de la vida cotidiana, distintas a las condiciones óptimas de la sala de relajación del terapeuta.

Relajación Pasiva:

Es una variante de la RMP en la que solo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin necesidad de tensarlos antes. Aquí se combinan ejercicios de respiración, ejercicios de relajación pasiva, e inducción de sensaciones de peso y calor. (Entrenamiento autógeno). Esta técnica está indicada para personas con problemas orgánicos en los que no es conveniente o posible la tensión de determinados grupos musculares. Suele usarse para personas con dificultad en relajarse después de haber tensado los músculos y también en personas que tienen dificultades para seguir los pasos de la RMP en casa. Habitualmente se graban las sesiones en una cinta y así el paciente puede practicar en casa.
Las instrucciones suelen durar unos 20 minutos, el terapeuta utiliza un tipo de voz lento y con breves pausas entre las frases. Con este tipo de relajación, se consiguen estados más profundos de relajación durante las primeras sesiones.


2. Entrenamiento autógeno (Schultz).

Consideraciones básicas.

La relajación autógena es la técnica más utilizada después de la RMP. Puede definirse como un método de autorelajación concentrativo o también autosugestión, puesto que la persona aprende a generarse estados fisiológicos y psicológicos propios de una relajación.
Consiste fundamentalmente en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en la persona estados de relajación a través de las sugestiones sobre sensaciones de calor, pesadez, frescor, etc. Y la concentración pasiva en la respiración. Su origen está relacionado con la idea de la unidad entre mente y cuerpo y, de acuerdo con esta idea, se considera que una adecuada representación mental conllevará el cambio corporal consecuente.

Procedimiento.

Lo primero que vamos a hacer es colocar al paciente en una habitación con las condiciones adecuadas (ambiente tranquilo, sin ruidos, ropa cómoda...). El terapeuta explica el método a seguir, que consiste en ir percibiendo distintas sensaciones para alcanzar un estado de bienestar. El cliente tras ser colocado en la posición de relajación cierra los ojos y se concentra en la frase “estoy completamente tranquilo”, con el fin de lograr una mayor sintonización con el estado deseado. A continuación se le indica la formula en la que debe concentrarse, que será distinta en función del ejercicio. Tras la concentración en cada una de las distintas frases llegará poco a poco a la sensación deseada. Los ejercicios que se realizan se dividen en 2 ciclos:

Ciclo o grado inferior: ejercicios propios de la relajación. Está destinado a la relajación fisiológica. Es el ciclo que se utiliza en la práctica clínica, en cambio, el uso del grado superior es poco habitual.

Ciclo o grado superior: ejercicios de imaginación. En este ciclo no se busca lograr unas determinadas sensaciones fisiológicas sino lograr determinados estados psíquicos, por ejemplo: imaginar contrastes de colores, figuras en movimiento, conceptos abstractos como la felicidad, etc...

Los ejercicios consisten en la repetición mental de frases cuyo contenido hacen referencia a distintas sensaciones. Son 6 ejercicios:

Sensación de Pesadez: la persona repite la frase “el brazo derecho / izquierdo (depende de sí es zurdo) pesa mucho”. Alternándolo con la frase “estoy completamente tranquilo”. La persona no tiene que mover el brazo, solo pensar en esta sensación. Después de los brazos se pasa a generar esta sensación en las piernas, procediéndose del mismo modo.

Este ejercicio provoca la relajación muscular.

Sensación de Calor: la persona repite la frase “el brazo está caliente“, alternándola con la misma frase de antes. Luego se pasa también a las piernas.

Este ejercicio facilita la regulación vascular.

Regulación Cardiaca: la persona pone la mano sobre el corazón y repite varias veces las frases de los ejercicios anteriores, añadiendo frases como “mi corazón late tranquilo y con regularidad” o “mi corazón late fuerte y tranquilo”. No se debe tratar de intensificar el ritmo cardíaco, solo concentrarse en estas sugestiones, dejando que las sensaciones aparezcan poco a poco.

Control de la Respiración: la persona repite varias veces las frases anteriores, añadiendo frases como “mi respiración es tranquila”, “respiro tranquilamente”, hasta alcanzar el ritmo completamente sosegado a partir de la vivencia de la respiración.

Regulación de los Órganos Abdominales: se centra en la zona del plexo solar, zona situada aproximadamente en el punto medio entre el ombligo y el extremo inferior del esternón. La persona se repite varias veces “mi plexo solar está caliente”, “mi abdomen está caliente”, “de mi abdomen fluye calor”, alternándolas con las frases anteriores.

Regulación de la Región Cefálica: la persona repite varias veces las frases de ejercicios anteriores añadiendo otras como “la frente está agradablemente fresca”, “siento la frente fresca”. El objetivo es que no se produzca una excesiva sensación de calor en la cabeza.

Al realizar los ejercicios la persona debe mantener una actitud de concentración pasiva, es decir, dejarse llevar por cualquier sensación o respuesta que experimente sin esperar nada de antemano. Al terminar se recomienda hacer unas inspiraciones profundas, tras esto el terapeuta comentará con el paciente el desarrollo de la sensación, para reforzarla y aclarar sensaciones confusas. Por último, es importante la práctica diaria en casa al menos 3 veces al día para conseguir esas sensaciones y poder relajarse de forma casi automática.

Técnicas de Respiración.

Consideraciones básicas.
El objetivo de las técnicas de respiración es facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta en las situaciones de mayor estrés. Los hábitos correctos de respiración son muy importantes para aportar al organismo el oxígeno necesario para su buen funcionamiento. Si la cantidad de aire que llega a los pulmones es insuficiente la sangre no se va purificando adecuadamente, y una sangre insuficientemente oxigenada contribuye a aumentar los estados de ansiedad y fatiga muscular, por tanto, con los ejercicios de respiración se pretende mejorar el control de la respiración

Son técnicas muy adecuadas para la mayoría de las personas. Se utiliza como procedimiento único y también como parte de un programa de relajación.

Procedimientos.
El comienzo del entrenamiento se lleva a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento de relajación. El programa de técnicas de respiración que vamos a ver es el de Labrador, que consta de 6 fases: 

Inspiración abdominal.
Objetivo: aprender a dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones.
Procedimiento: colocar una mano encima del vientre, o bien tapando el ombligo o debajo del ombligo, y la otra encima del estómago para que se pueda percibir mejor los efectos de cada ciclo de inspiración-espiración. A continuación se le señala que trate de dirigir el aire en cada inspiración a llenar la parte inferior de los pulmones, lo que debe producir que se mueva la mano colocada sobre el vientre, pero no la colocada sobre el estómago.
Este ejercicio suele resultar al principio de cierta dificultad pues es el aspecto de la respiración que menos se utiliza. Ayuda a ello instrucciones del tipo “intenta hinchar la parte inferior del tronco contra el pantalón”. Es importante señalar que la inspiración no ha de ser forzada, que no hay que exagerar a la hora de coger aire.
Duración: puede ser entre 2-4 minutos. Se repite el ejercicio 3-4 veces, con intervalos de descanso de 2-3 minutos, por tanto, el tiempo aproximado es de entre 15-20 minutos.

Inspiración abdominal y ventral.

Objetivo: aprender a dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones.
Procedimiento: Se parte del ejercicio I. Se le indica que dirija el aire en primer lugar a la parte inferior, y después, en la misma inspiración pero marcando el tiempo definido, que lo dirija a la parte media, notando como ahora se hincha la zona de debajo de la segunda mano (la del estómago). Si el ejercicio anterior se ha llegado a dominar, éste no suele presentar dificultades.
Duración: similar al anterior.

Inspiración abdominal, ventral y costal.

Objetivo: aprender a realizar una inspiración completa.
Procedimiento: Se parte del ejercicio II. Se le indica a la persona que dirija el aire de cada inspiración en primer lugar a la zona del vientre, luego a la del estómago y por último al pecho. Es importante aquí hacer 3 tiempos diferentes en la inspiración, una en cada zona.
Duración: también es similar a las anteriores.

Espirar.

Objetivo: aprender a hacer más completa y regular la alternancia respiratoria (inspiración más espiración).
Procedimiento: Se parte del ejercicio III. Se pide a la persona que tras la inspiración en 3 tiempos se centre en la espiración comenzando a realizarla cerrando bastante los labios a fin de que ésta produzca un ruido suave. Ayudándose del feedback que le produce el ruido puede regular su espiración, haciendo que sea pausada y constante, no brusca.

Ritmo inspiración-espiración.

Objetivo: conseguir establecer una adecuada alternancia respiratoria.
Procedimiento: Este ejercicio es similar al ejercicio IV en cuanto implica inspiración y espiración completa, pero aquí se avanza un poco más. Por un lado, la inspiración, aunque se mantiene el recorrido habitual, ya no se hace en 3 tiempos sino en uno continuo. Por otro lado, la espiración es similar aunque progresivamente se va haciendo más silenciosa.

Sobregeneralización:

Objetivo: aprender a utilizar y generalizar el control de la respiración en diferentes situaciones cotidianas de la persona.
Procedimiento: Consiste en repetir el ejercicio V varias veces en diferentes posiciones y situaciones, para aprender a utilizar la técnica en condiciones habituales. Para ello se cambia la posición (sentado, de pie, andando...), la actividad (viendo TV, conduciendo el coche, en el trabajo...), se cambia también la modalidad (ojos cerrados, ojos abiertos) y las condiciones ambientales (ruido, la presencia de otras personas,...). Es importante que la práctica se vaya graduando en orden de dificultad creciente.
Duración: la duración de todos los ejercicios puede oscilar entre 15-20 minutos con periodos de descanso entre cada ejercicio.
Además, es importante tras cada ciclo de ejercicios analizar los problemas surgidos, y al igual que en la relajación el entrenamiento se perfecciona con la práctica, por ello se pide a la persona que durante el periodo entre sesiones practique varias veces al día estos ejercicios.


Variantes:

Atención focalizada en la respiración:
Es una técnica de respiración muy práctica. Consiste en que la persona centra la atención en su propia respiración, permitiendo que el proceso natural de respiración emerja, lo que suele conllevar que la respiración se vaya haciendo más lenta y profunda. Es especialmente útil para afrontar situaciones de ansiedad.

Respiración profunda:

Consiste en adoptar un patrón respiratorio que implica, por un lado, una inspiración profunda, en 2º lugar un periodo de retención del aire dentro de los pulmones (5-10 segundos) y en 3er lugar una espiración lenta. Este procedimiento permite conseguir un estado de relajación de forma rápida aunque no sea un estado muy profundo. Utilizando este ejercicio en ciclos de 5 respiraciones consigue producir efectos importantes en pocos minutos. Es muy útil para afrontar situaciones de estrés y en especial para reducir los problemas de ansiedad.

Ambito de aplicación.

La aplicación de las técnicas de control de la activación es muy numerosa. Por un lado, en los problemas en cuya base hay ansiedad y en los trastornos de ansiedad, problemas de estrés y sus repercusiones para la salud (insomnio, cefaleas, tics, tartamudez, control de la agresividad, impulsividad, trastornos de alimentación).

Desensibilización Sistemática (DS)

Introducción.

Es una técnica dirigida fundamentalmente a, por un lado, reducir las respuestas de ansiedad y, por otro, a la vez eliminar las conductas motoras de evitación. Es una de las técnicas que más tempranamente se incorporó dentro de los procedimientos terapéuticos de Modificación de Conducta, Tradicionalmente se viene utilizando en los trastornos fóbicos (fobias específicas, social...).
El punto de partida de esta técnica es la consideración de que la aparición de determinadas situaciones, estímulos o personas genera de forma casi automática respuestas de ansiedad en algunas personas. Desde este punto de vista, la DS se plantea como un procedimiento que posibilita también de forma automática la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad. De esta manera se impide el desarrollo de la ansiedad y a la vez el que se pongan en marcha conductas de evitación.

Bases teóricas y experimentales.

A pesar de la eficacia demostrada por la DS hasta el momento actual no queda claro cuál / es son los procesos por los que se consiguen los resultados. No obstante, entre los procesos explicativos de actuación de la DS está el Principio de la Inhibición Recíproca (Wölpe, 1958). Según éste, los sujetos aprenden a sentir ansiedad ante la presencia de estímulos específicos mediante un proceso de condicionamiento clásico. Así, propuso que si se diera en el sujeto una respuesta incompatible con la ansiedad en presencia del estímulo evocador de la ansiedad se rompería el vínculo entre dicho estímulo y la respuesta de ansiedad. A este proceso de eliminación de la ansiedad mediante alguna respuesta incompatible con la ansiedad lo denominó Inhibición Recíproca; para ello utilizó la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad en la DS.
Esta técnica se sustenta sobre la base de 4 fenómenos o conceptos:

Respuestas incompatibles.

Jerarquía de estímulos.

Contracondicionamiento.

Generalización.

Respuestas incompatibles.

Se basa en la idea de que existen determinadas respuestas que no pueden darse a la vez, es decir, cuando aparece una de las respuestas se imposibilita que se de la otra, por ejemplo: soplar y sorber, tensar y distensar, estar despierto y dormido, estar relajado y ansioso...

Jerarquía de estímulos.

Se basa en la idea de que una situación, objeto o estímulo que produce una respuesta de ansiedad consta a su vez de una serie de estímulos que pueden organizarse de distintas formas con el fin de poder jerarquizarlos en función de sus capacidades para producir ansiedad, es decir, se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación, objeto o estímulos desde la que apenas produce ansiedad a la que produce la máxima ansiedad. Por ejemplo: situación de encontrarse en un ascensor puede separase en varias situaciones referidas a la misma y jerarquizadas en cuanto a su capacidad de producir ansiedad, tales como: 1º pulsar el botón de llamada, 2º escuchar el sonido que indica que el ascensor está próximo, 3º ver cómo se abre las puertas,... 10º permanecer en el ascensor durante 2 minutos...

Contracondicionamiento.

Se basa en la idea de que al querer asociar una respuesta incompatible con la ansiedad a una situación que antes generaba ansiedad (por ejemplo con la relajación) para que la situación deje de provocar ansiedad será más fácil conseguir este contracondicionamiento con variaciones de esa situación que apenas provoque ansiedad y no con aquellas que provoque un nivel de ansiedad muy elevado. Por ejemplo: en una persona con fobia a los saltamontes será más fácil asociar la relajación con la situación de ver un saltamontes pequeño y de lejos, que con la situación de tener el saltamontes junto a las piernas y mirándole a la cara.

Generalización.

Se basa en la idea de que cuando se asocia una respuesta concreta a una determinada situación, esta asociación se generaliza también a las distintas variaciones de esta situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial. Por ejemplo: si se consigue la relajación en la situación de coger un perrito pequeño en los brazos se irá generalizando esta relajación a la situación de acariciar o coger un perro grande.


Desde una perspectiva cognitiva, en los últimos años se viene prestando una atención especial a los aspectos cognitivos en la base de la explicación de los fenómenos que están implicados en la DS, destacando entre otros:

El valor de la DS como estrategia de afrontamiento para hacer frente a las situaciones de ansiedad y para poder controlarla (Golfried y Golfried, 1977).

La posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes (Beck, 1976).

Cambios en el nivel de autoeficacia en la persona (Bandura, 1977).

La DS también funciona por las expectativas de mejoría del propio paciente (Emmelkamp, 1975).

A partir de estos conceptos básicos Wölpe (1958) desarrolló la técnica de la DS.

Consideraciones básicas.

La DS es una técnica adecuada para quitar los miedos y las respuestas de ansiedad en aquellos casos en los que se den estímulos condicionados de ansiedad (fobias, por ejemplo), así como también en otros trastornos en los que haya un fondo de ansiedad (dentro de las disfunciones sexuales en la fobia a la penetración, por ejemplo).
Para que la DS sea eficaz se han de cumplir 2 requisitos:

• Que el miedo y/o la ansiedad sea irracional, es decir, que no exista objetivamente un peligro real claro.
• Que el número de miedos o temores sea reducido, en concreto inferior a 4.

No se debe dar la presencia de un nivel de ansiedad generalizada alta. En trastornos tales como agorafobia, trastornos de pánico y el TOC, la DS no se muestra tan eficaz como las técnicas de exposición.

Procedimiento

El procedimiento de la DS incluye 4 pasos:

Explicación de la técnica: Consiste en explicar al paciente y hacerle comprender la estrategia a utilizar y los principios de la eficacia de la técnica Incluye los siguientes aspectos:

Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica.

Explicación de la importancia de su práctica en cada fase de la técnica.

Necesidad de practicar la relajación en casa para aprender correctamente la DS.

Conveniencia de la creación de una jerarquía adecuada.

Importancia de la consecución de imágenes mentales reales y concretas.

Entrenamiento en relajación: La relajación es el procedimiento que se utiliza como respuesta incompatible con la ansiedad en la DS. El procedimiento más utilizado es la RMP, aunque también se pueden utilizar otras como es el entrenamiento autógeno (EA) y el entrenamiento con biofeedback.

Duración aproximada del entrenamiento unas 4-6 sesiones.

Construcción de la jerarquía: Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos (situaciones o escenas) generadoras de ansiedad que se ha de imaginar el paciente, referidas a un mismo tema y ordenadas según la intensidad de las respuestas de ansiedad que provocan en la persona.

Los elementos que componen la jerarquía de ansiedad han de responder a las siguientes características: que sean realistas, concretos, relevantes y que sean propuestos por la propia persona. Es decir, que los estímulos definidos por el paciente sean identificados como atemorizantes y que le puedan suceder (por ejemplo, en una persona claustrofóbica que se monte en un ascensor y se quede parado entre 2 plantas).
Al pedir al paciente que imagine el contenido de la escena tienen que estar claramente identificados los detalles a imaginar, por ejemplo: en una persona con miedo a los exámenes, un ítem poco concreto sería esperando a comenzar el examen. Sería más adecuado estando en el pasillo de la Facultad antes de entrar al aula del examen con otros compañeros.
Se deben incluir estímulos significativos para el problema en cuestión, hayan sido o no experimentados por la propia persona. En este sentido, es frecuente que las personas con problemas de miedo y/o fobias hayan desarrollado conductas de evitación de forma que nunca o raras veces se hayan expuesto a las escenas temidas. Por ejemplo: miedo a montar en avión o hablar en público. En estos casos se ha de valorar el miedo producido por estas escenas e introducirlos dentro de la jerarquía.
La jerarquía y su ordenación ha de ser construida por el propio paciente, con la ayuda del terapeuta. No se ha de buscar una ordenación de los ítems según un criterio lógico, sino a criterio del paciente, puesto que una jerarquía que es válida para una persona, puede no serlo para otra, incluso aunque ambas tengan el mismo tipo de miedo.
Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada situación se utilizan distintos tipos de escala:

• USA: escalas de Unidades Subjetivas de Ansiedad. También conocidas como ESA (Escalas Subjetivas de Ansiedad). A la primera de ellas le puso el nombre Wölpe, y van del 0-100 (cuanto más alta la puntuación, más ansiedad).
• Termómetro de miedo: es una escala que va del 1-10 (1 = más relajado, 10 = más miedo, más ansiedad).

Una jerarquía suele incluir entre 10-20 escenas, aunque puede incluir más. Por ejemplo: conducir el coche puede contener 12 ítems la jerarquía, mientras que permanecer sólo en casa, puede incluir 18. Es preciso elaborar una jerarquía para cada temor; en el caso de que la persona presente más de una fobia se tiende a construir una jerarquía para cada una de ellas. Las jerarquías pueden ser de 3 tipos:

Temáticas: las escenas se refieren a distintas situaciones de un mismo tema. Por ejemplo: miedo a examinarse: hablar del examen, oír hablar del examen...

Espacial/Temporal: las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido, o de la cercanía/lejanía temporal.

Mixta: cuando las escenas combinan criterios temáticos y espacio-temporales.

Un procedimiento o estrategia para la construcción de la jerarquía consiste en entregar a la persona una ficha o tarjeta donde tendrá que describir la escena en la que haya experimentado o en la que imagina que experimentaría ansiedad, el nivel de ansiedad y el valor asignado. Tras la valoración de todas las fichas se hace la ordenación de la jerarquía.

La DS o la presentación de los Ítems: Una vez entrenada a la persona en relajación y se ha construido la jerarquía, se procede a presentar los ítems en imaginación mientras se está relajado. Se procede a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus respuestas de ansiedad. Durante los primeros minutos y antes de empezar con la jerarquía, el terapeuta induce al paciente al estado de relajación, y llegado a este estado el paciente levanta un dedo (hace una señal) señalando que ya está relajado.

1ª Sesión: Una vez relajado, el terapeuta procede a describir la 1ª escena de la jerarquía con la idea de que el paciente imagine intensamente la situación descrita (tiempo aproximado de 5-7 segundos). Si el paciente no señala con el dedo que el nivel de ansiedad es excesivo (aproximadamente más de 25 USAs) se continúa presentando el mismo ítem dos veces consecutivas con un intervalo de tiempo algo superior (aproximadamente 10-15 segundos). Si el paciente sigue puntuando próximo a 0 USAs se pasará al ítem siguiente. Para algunos autores no se pasa al ítem siguiente mientras el paciente no alcance el valor de 0 USAs.
Durante el intervalo de presentación del estímulo ansiógeno el terapeuta analiza la situación, ya que puede ocurrir, por un lado, que el terapeuta observe respuestas de ansiedad en el paciente (ejemplo, empieza a moverse, tienda a cerrar los puños, arruga la frente...). Si permanece unos instantes así, el terapeuta le pide que deje de imaginar la escena y que se relaje de nuevo. Pasados unos segundos le describe de nuevo la misma situación. Por otro lado, el paciente puede informar que la puntuación USAs denote un nivel de ansiedad elevado. En este caso, el terapeuta actuará de modo similar al caso anterior. Si persiste la ansiedad e incluso aumenta, el terapeuta interrumpe la escenificación para analizar conjuntamente las dificultades.
Cuando tras 3-4 presentaciones se siguen dando las mismas respuestas de ansiedad, resulta conveniente incluir un ítem intermedio.
El criterio para considerar que una escena está superada es la presentación en imaginación de al menos 2 veces consecutivas sin producir ansiedad.
Pasado al 2º ítem se procede a realizar el mismo procedimiento con cada uno de los ítems, generalmente dentro de cada sesión se suelen trabajar entre 3-4 ítems, a excepción de la primera, en la que se suelen hacer 1-2 ítems. La duración de cada sesión suele tener entre 30-40 minutos y los últimos minutos de la sesión se dedican a la relajación para terminar con una sensación agradable e incompatible con la presencia de la respuesta de ansiedad.
2ª Sesión: A partir de la 2ª sesión, estas duran 60 minutos, 30-40 para aplicar la DS, los 10-20 primeros se dedican a comentar dudas, dificultades o problemas que hayan ido surgiendo durante la realización de las tareas para casa llevadas a cabo entre sesiones.
En primer lugar, se revisan las tareas que se han llevado a cabo fuera de la sesión, en el caso de que se puedan llevar a cabo. A continuación cada sesión de DS comenzará, tras haberse relajado el paciente, por el último ítem desensibilizado con éxito en la sesión anterior.
En cada sesión se presentarán de 3-4 ítems. Finalmente se comentará el desarrollo de la sesión y se establecerán en la medida de lo posible tareas para casa con el fin de generalizar lo aprendido durante la sesión a la vida real. El número total de sesiones estará en función del número de ítems propuestos, del número de jerarquías que se hayan realizado y de la evolución del paciente.

Variantes de afrontamiento:

DS de Autocontrol: si el paciente ha aprendido a reaccionar ante distintas situaciones poniéndose tenso o ansioso, el objetivo con la DS será ayudarle a enfrentarse a esas situaciones de forma más adaptativa, es decir, autocontrolándose.
Este procedimiento es similar al de la DS tradicional pero con algunas diferencias:

Con el entrenamiento en relajación se pretende que el paciente se centre en la identificación de las sensaciones o síntomas, y que esto le sirva como estímulos discriminativos para poner en práctica la relajación.

No se elabora una jerarquía como tal, sino que se incluye situaciones ansiógenas relacionadas con distintos problemas.

No se le dice al paciente que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad (se autocontrolará).

DS con Autoinstrucciones: Consiste en entrenar a la persona en autoinstrucciones de afrontamiento, es decir, frases tranquilizadoras como por ejemplo: “respira hondo, conserva la calma,...” para que le ayuden a afrontar la situación.

Ámbitos de Aplicación
Sobre todo se utiliza en trastornos fóbicos, peo también en problemas con fondo de ansiedad.


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